כתבות על מחלות חניכיים

הקשר הסיסטמי של המחלות הפריודונטאליות. סקירת ספרות עדכנית.
פרופסור קרלוס נמקובסקי
המחלקה לפריודונטיה ושתלים דנטאליים
ביה"ס לרפואת שיניים ע"ש מוריס וגבריאלה גולדשלגר
אוניברסיטת תל אביב
Mail: carlos@post.tau.ac.il
טלפון מרפאה: 03-6731852          03-6731852      
פקס:03-6700816

 
תקציר
מחלה פרידונטאלית הנה בתהליך זיהומי-דלקתי המערב את הרקמות התומכות בשן ולפיכך גורמת להרס העצם האלבאולרית וסיבי הליגמנט הפריודונטאלי וכתוצאה מכך לאובדן מנגנון התאחיזה של השן. 
מחקרים רבים מדווחים על קשר בין מחלה פריודנטאלית כרונית, ומחלות לב וכלי דם, מחלות במערכת הנשימה, סוכרת, אוסטיאופורוזיס, סיבוכי לידה (לידה בטרם עט ובמשקל נמוך), ואפילו לאחרונה, סרטן הלבלב, תסמונת מטבולית, מחלות כליות כרוניות, דלקת מפרקים ריאומטית ומחלות ניווניות עצביות כגון מחלת אלצהיימר.
המאמר יסקור את המאפיינים של המחלות הפריודונטאליות ואת הקשר האפשרי בינה לבין מחלות סיסטמיות אחרות.


מחלה פריודונטאלית
מערכת תאחיזה של השיניים ללסת (פריודונטיום) מורכבת מ-3 רקמות שונות: הצמנטום המצפה את שטח פני השורש, הליגמנט הפריודונטאלי המורכב בעיקר מסיבי קולגן המחוברים לשורש ולעצם העוטפת את שורש השן. החניכיים מצפות את עצם הלסת ובאמצעות הצמדתן לשן מהוות מחסום לחדירת חיידקים.
מחלה פריודונטאלית הנה תוצאה של תהליכים דלקתיים ברקמות המקיפות את השיניים כתגובה להצטברות של רובד בקטריאלי בקרבה לחיבור בין החניכיים לשיניים. זיהום בקטריאלי זה מוביל להרס מנגנון התאחיזה של השן והינו הגורם העיקרי לאובדן שיניים במבוגרים מעל גיל 40 בעולם המערבי.
לפי דרגת חומרתן, ניתן לסווג את המחלות הפריודונטליות לשתי קטגוריות עיקריות: ג'ינג'יביטיס ופריודונטיטיס (gingivitis –periodontitis).
 
ג'ינג'יביטיס
מצב דלקתי כרוני בחניכיים המוגבל לרקמה הרכה בלבד וללא פגיעה אמיתית במערכת התאחיזה של השן.
נמצא בשכיחות גבוהה של 50%-90% בקרב האוכלוסייה הבוגרת ברחבי העולם (75% בקרב האוכלוסייה הבוגרת בארה"ב). (1).
מתבטאת בסימנים הקליניים לדלקת המקובלים: אודם, בצקת ברקמת החניכיים וגם דימום מהחניכיים בתגובה לגירוי מכני כמו צחצוח ואכילת דברים קשים.
ג'ינג'יביטיס יכול להישאר יציב לאורך זמן ממושך, או במקרים מסוימים יכול גם להתפתח לשלב  של פריודונטיטיס. הדבר מותנה במאפיינים של המאכסן ובכמות וסוג החיידקים הפתוגנים במרווח בין החניכיים לשן (כיסים) (2).
היות ומדובר במחלה הפוגעת רק ברקמה הרכה, טיפול שמרני הכולל שיפור בגהות הפה וסילוק הרובד ומשקעים שנוצרו ע"ג השיניים יביא לריפוי המחלה.
במקרים רבים, Gingivitis שלא טופלה עלולה להתפתח ל-Periodontitis.  
 
פריודונטיטיס
תהליך זיהומי-דלקתי המערב גם את הרקמות התומכות בשן ולפיכך גורמת להרס העצם האלבאולרית וסיבי הליגמנט הפריודונטאלי וכתוצאה מכך לאובדן מנגנון התאחיזה של השן. 
מעל 50% מהאוכלוסייה הבוגרת בעולם המערבי סובלת מפריודונטיטיס כרונית על דרגותיה השונות (1).
אבחנתה של המחלות הפריודונטאליות איננה מתבצעת תמיד בשלבים ההתחלתיים עקב הסימפטומים המינימאליים של המחלה והעובדה שבשונה לעששת, אינה מלווה בדרך כלל בכאב. בבדיקה קלינית, ניתן לאבחן בכיסים פריודונטאליים בין השן לבין הרקמות המקיפות אותה, נסיגת חניכיים ובשלבים המתקדמים גם עליית ניידות השיניים והפרשה מוגלתית מהכיסים. תהליך הרסני זה עלול להוביל בסופו של דבר לאבדן השן. בבדיקה רנטגנית ניתן לאבחן באובדן העצם התומכת של השיניים.  למרות ההרס של הרקמות התומכות,, ניתן היום לא רק לטפל ולרפא את המחלות הפרידונטאליות אלא גם לשחזר לפחות חלקית את הרקמות שנהרסו עקב המחלה.
מרבית החיידקים האחראיים על התפתחותן והחמרתן של המחלות הפריודונטאליות הנם גרם שליליים אנארוביים הנמצאים ברובד הדנטאלי, הקיים באופן תמידי על פני השן ובעיקר בכיסים, מתחת לשולי החניכיים. חיידקים אלה, כמו גם הטוקסינים שהם מפרישים, גורמים לתגובות זיהומיות-דלקתיות ואימונולוגיות ברקמת החיבור סביב השן.
חומרת ההרס הפריודונטאלי וקצב התקדמותו תלויים באינטראקציות בין החיידקים ותוצריהם, לבין התגובות הדלקתיות-אימונולוגיות של המאחסן, המושפעים על ידי פקטורים סיסטמיים, גנטיים וסביבתיים-התנהגותיים. עם התקדמות המחלה ניתן לצפות בהעמקה נוספת של כיסי החניכיים, המהווה סביבה נוחה ומתאימה להצטברות של חיידקים פריו פתוגניים נוספים, המעצימים את התגובה הדלקתית ברקמות והריסתן עד לאובדן השן.


הקשר בין מחלות הפריודונטאליות למחלות מערכתיות
בשנים האחרונות קיימים דיווחים רבים על כך שבנוכחות מחלה פריודונטאלית, יתכן מעבר של חיידקים, טוקסינים מתכי דלקתיים מחלל הפה דרך זרם הדם לאיברים, היכול לסייע להתפתחות או החמרה של מחלות סיסטמיות דרך מנגנוני פעולה שונים.
על בסיס מחקרים אפידמיולוגים ניתן להתרשם מהקשר הקיים בין מחלה פריודנטאלית כרונית, ומחלות לב וכלי דם, מחלות במערכת הנשימה, סוכרת, אוסטיאופורוזיס, סיבוכי לידה (לידה בטרם עט ובמשקל נמוך), ואפילו לאחרונה, סרטן הלבלב, תסמונת מטבולית, מחלות כליות כרוניות, דלקת מפרקים ריאומטית ומחלות ניווניות עצביות כגון מחלת אלצהיימר (3,4).
אחת התיאוריות הישנות שזכה להערכה מחדש לאחרונה, המנסה להסביר קשר זה הנה של המוקד הזיהומי "Focal infection theory" המתארת מצב בו חיידקים שמקורם בזיהומיים פריודונטליים, מהווים מקור לזיהומים שמתפתחים באזורים אחרים בגוף (5). ידוע שחיידקים האחראים למחלה פריודונטאלית, וכן הרעלים שלהם, כגון אנזימים ציטוליטיים  (cytolitic) ו-lypopolisaccharides    (LPS) עלולים לחדור לזרם הדם דרך האפיתל הנגוע ומכוייב של כיס חניכיים. יתר על כן, בתוך רקמות החניכיים המודלקות מיוצרים מספר מתווכי דלקת כמו למשל TNF-α, אינטרלוקין IL-1β, , פרוסטגלנדין E2 (PGE2), ואינטרפרון γ-; אשר יכולים להיכנס למחזור הדם ולתרום לנטל דלקתי מערכתי.
תוארו מספר מנגנונים אשר באמצעותם מחלה פרוידונטאלית עלולה להשפיע על הבריאות המערכתית (6,7,8):
א. זיהום גרורתי הנגרם על ידי טרנסלוקציה של חיידקים גראם שליליים מכיס חניכיים לזרם הדם.
ב. פציעה גרורתי, כגון נגעים בכלי הדם הנגרמים עקב כניסה לזרם הדם של רעלים מיקרוביאליים ומתווכים פרו דלקתיים.
ג. דלקת גרורתי בשל התגובה החיסונית לחיידקים פריו-פתוגנים והטוקסינים שלהם.
ד. אפשרות נוספת הנה שהחשיפה לחיידקים הנוכחיים בכיסי החניכיים במחלה פריודונטאלית מתקדמת יכולה להוביל לפגיעה מולקולארית זמנית בתאי T, המווסתים תאים אחרים של מערכת החיסון (9).
 
 
מחלה פריודונטאלית ומחלות לב וכלי דם
טרשת עורקים היא הגורם העיקרי לכל המחלות לב וכלי דם CVD)). במהלך העשורים האחרונים, התחזקה ההשארה שלדלקת תפקיד חשוב כגורם ישיר סיבתי ל atherogenesis ולכל השלבים של CVD. זיהומים פריודונטאליים נמצאו בשכיחות גבוהה בקרב חולים עם CVD. מחקרים קליניים הראו שאנשים הסובלים ממחלה פריודונטאלית הנם בסיכון כפול למחלת לב קורונרית לעומת אלה ללא מחלה פריודונטאלית. כמו כן, בין האנשים שסבלו מאוטם צרברו-וסקולרי חריף נמצאה תדירות גבוהה יותר של זיהומים פריודונטליים.
מדיווחים שונים נראה שמחלה פריודונטאלית חמורה מעלה ב-90-25 אחוז את הסיכון לפתח CVD (לאחר התאמה לגורמי סיכון אחרים). אחד המחקרים הראה ש-91 אחוז מהמתרפאים שסבלו מ-CVD סבלו גם ממחלה פריודונטאלית בדרגת חומרה בינונית עד מתקדמת עם קורלציה מובהקת בין CVD לבין פריודונטיטיס (10)
קיים קשר בין אובדן שיניים לטרשת עורקים כארוטית. מחלה פרידונטאלית, אבל לא עששת, מעלה את הסיכון לשבץ פי-4.
גברים בני 60 ומעלה, עם סימנים קליניים לדלקת חניכיים מפושטת, היו בסיכון גבוה פי- 4.5 ללקות במחלת לב איסכמית. (11)
למרות שמחקרים מעטים הראו שאין קשר בין CVD למלות פריודונטאליות בקרב אוכלוסיות גדולות שנבדקו, נמצא בכל זאת שבקרב גברים צעירים עם פריודונטיטיס, יש עלייה של 80-50 אחוז בסיכון לפתח CVD (12).
מחקרים אפידמיולוגים הראו שהקשר בין מחלות פריודונטאליות ל-CVD הוא חזק יותר בקרב גברים מאשר נשים. ביחד עם זאת, יש לקחת בחשבון שבקרב נשים חומרת המחלה הפריודונטאלית הייתה פחותה.
קשר סיבתי ישיר בין מחלות פרידונטאליות כרוניות וCVD אינו מבוסס היטב, אך, מספר רב של מחקרים הציגו ראיות לכך שהמחלה הפריודונטאלית מעלה את רמת הדלקת המערכתית, כפי שהיא נמדדת על ידי C-reactive protein (CRP) ומרקרים ביולוגיים אחרים. בנוסף, הוכח שחשיפה מתמדת וממושכת לחיידקים או לרעלנים המאכלסים את כיסי החניכיים בנוכחות של מחלה פריודונטאלית יכולה להתחיל שינויים פתולוגיים בקירות של כלי הדם, ובכך לעודד טרשת עורקים בבני אדם בעלי נטייה טבעית לכך. בהקשר זה, יש מספיק נתונים המראים שלחיידקים פריו-פתוגניים כגון Aggregatibacter actinomycetemcomitans,,  P. gingivalis ו- P. intermedia יש יכולת לפלוש לתאי אפיתל והאנדותל תוך התחמקות מסיקול ע"י נויטרופילים; בדרך זו החיידקים הנ"ל יכולים לחדור את מחסום האפיתל של רקמת החניכיים ולהתפשט במערכת דרך זרם הדם. בדרך זאת פתוגנים ממקור החניכיים יכולים להדביק ישירות  את האנדותל של כלי הדם, את טרשת העורקים והפלאק, ולעורר תגובה דלקתית הגורמת לחוסר יציבות הפלאק אשר יכול להתנתק בקלות וכך לגרום לאוטם כלי דם במקומות רגישים (3).
אחד ההסברים לקשר שבין מחלה פריודונטלית ל CVD ושבץ מבוסס על זיהומים שונים המשוטטים בדם וגורמים להתעבות דפנות כלי הדם באזורי הלב והמוח.
זיהום פריודונטאלי יכול לעודד יצירת אטרומות באמצעות חדירה ישירה של החיידקים ורעלנים לזרם הדם אשר מוביל להתלכדות והדבקות הטסיות לדפנות כלי הדם ולהיווצרות אטרומות. נמצא ש-LPS של חיידקי P. gingivalis המוכר כאחד הגורמים האטיולוגיים למחלה הפרידונטאלית, משפעל מאקרופגים ותאים אחרים לשחרור של ציטוקינים המשפיעים, בין היתר, גם על פעילות האנדותל של כלי הדם (13).
תגובה הדלקתית, המתפתחת בתגובה לזיהום הפריודונטאלי, מהווה מוקד לחדירת תאי דלקת לזרם הדם ודרכו למערכת כולה. מאחר שלטרשת עורקים זיקה חזקה לדלקת, הרי שעלייה סיסטמית ברמת המרקרים לדלקת, למשל CRP, יכולה לנבא התפתחות  CVD (14). עבודות הראו שרמתו של CRP עולה בנוכחות מחלה פריודונטלית ויורדת לאחר טיפול מוצלח. מחקרים שבדקו את השפעת הטיפול הפריודונטלי על סמנים של CVD דיווחו על שיפור במדדים הדלקתיים-סיסטמיים או במדדים תת-קליניים של CVD לאחר טיפול פריודונטלי (10). ביחד עם זאת, יש להדגיש שאין כל הוכחה שטיפול או מניעת מחלה פריודונטלית יכול להוביל לירידה בשכיחות הCVD.
מחלה פריודונטלית וסוכרת
מחלות פרידונטאליות וסוכרת, מתאפיינות בתגובה דלקתית מוגברת.  סוכרת לא מאוזנת מגדילה את שכיחות המחלה הפריודנטאלית וחומרתה בייחוד אצל מעשנים. מחקרים מראים שלחולה סוכרתי סיכוי גדול יותר לחלות במחלה פרידונטאלית מתקדמת ולאבד שיניים עקב כך (15,16).
מחלה פריודונטאלית כרונית הנה בעלת השפעה משמעותית על איזון המטבולי של מחלת הסוכרת. מספר מחקרים מראים כי לחולים פריודונטאליים ריכוז גבוה יותר של סמנים לדלקת בסרום כמו CRP, IL-6 ו פיברינוגן מאשר בחולים ללא מחלה פרידונטאלית. בנוכחות של מחלה פרידונטאלית, הבקרה המטבולית של הסוכרת קשה יותר עקב המאגר קבוע של חיידקים אנארוביים גראם שליליים הנמצאים בכיסי החניכיים בעל השפעה גם סיסטמית. דלקת מערכתית, מגדילה את ההתנגדות לאינסולין, תהליך המקשה על השליטה של רמת הסוכר בדם.
טיפול פרידונטאלי מוצלח, יוביל להפחתת הדלקת ברקמות החניכיים ועשוי לסייע גם בהפחתה של עומס הדלקתי מערכתי, ובכך לשפר את השליטה הגליקמית של המטופל הסוכרתי.
הקשר בין מחלת הסוכרת למחלת חניכיים נבדק רבות, וכיום ידוע שקשרי הגומלין בין שתי המחלות הינם דו-סטריים. מספר מחקרים מרמזים על כך שמחלת חניכיים יכולה מקשה על האיזון הסוכרתי. ההשערה היא שהחיידקים ותוצריהם מחלל הפה חודרים אל מחזור הדם, מגדילים את עמידות  התאים לאינסולין וכך מעלים את רמת הסוכר בדם ופוגעים באיזון המטבולי של החולה הסוכרתי. מחקרים נוספים מצאו שטיפול מוצלח במחלה הפריודונטאלית יכול להשפיע לטובה על האיזון הסוכרתי כפי שבא לידי ביטוי בהפחתת ערכי  HbA1c (17). 
 
מחלות פריודונטאליות ואוסטיאופורוזיס    
יכול להיות קשר בין האוסטיאופורוזיס לאובדן עצם בלסת ואפילו להחמרתן של מחלות פריודונטאליות, אך עדיין אין הוכחות ברורות וחד משמעיות לקיום קשר בין מחלות פריודונטאליות להתפתחות של אוסטיאופורוזיס (18,19).
מספר מחקרים הראו כי לשינויי העצם באוסטיאופורוזיס יש קשר לאובדן תאחיזה פריודונטאלי, אובדן שיניים, וצמצום המימדים של הרכסים האלבאולריים (20). על בסיס ממצאים אלה, ניתן להבין כי אוסטיאופורוזיס יכול להיות גורם סיכון להתפתחות של מחלה פריודונטאלית. אוסטיאופורוזיס ומחלה פריודוונטאלית הנן מחלות הגורמות לספיגת עצם ויש להן גורמים אטיולוגיים וסיכון משותפים (כגון מין, עישון סיגריות, צריכת אלכוהול, מחלות מערכתית ותורשה) אשר יכולים להשפיע או לווסת על 2 המחלות. ביחד עם זאת, יש לציין את חסר ראיות מוחלטות בנוגע לקשר בין השניים.


מחלות פריודונטאליות וסיבוכים בלידה     
קיים קשר סטטיסטי בין מחלה פריודנטאלית בנשים בהריון וסיבוכים שונים בלידה (21). במחקר מבוקר שכלל מעקב של 327 נשים בהריון בברזיל נמצא שמחלה פריודונטאלית הנה גורם סיכון ללידה בטרם עט (preterm birth), במשקל נמוך (low birth weight) וקריאת הממברנה לפני הלידה (prelabor rupture of membranes) (22). הסבר אחד פוטנציאלי לקשר בין מחלה פריודונטאלית כרונית לבין סיבוכים בלידה הוא שחיידקים פריו- פתוגנים חודרים למחזור הדם של האישה בהריון עוברים את המחסום הפלצנטארי וגורמים לזיהום תוך רחמי. יתר על כן, החיידקים הפתוגנים מסוגלים להתחמק מנגנוני הגנה החיסונית התאית, לגרום לייצור מוגבר של ציטוקינים פרו דלקתיים, ולשחרור של אנדוטוקסינים, כמו LPS, או מתווכים דלקתיים של האישה, ועל ידי כך לפגוע במהלך התקין של ההיריון.
טיפול בחניכיים בנשים בהיריון שסבלו ממחלה פריודונטאלית הביא לירידה בלידות מוקדמות ובמשקל נמוך (23).


 
 
מחלות פריודונטאליות וזיהומים בדרכי הנשימה
רובד בקטריאלי דנטאלי עשוי להווה מקור או המאגר של פתוגנים פוטנציאלים בדרכי הנשימה, בעיקר בחולים מאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ, שבהם ניתן פחות תשומת לב לגהות הפה. חיידקים אוראליים, היגיינת פה ירודה ומחלה פריודונטאלית עלולים לסייע להתפתחות ומהלך של זיהומים שונים בדרכי הנשימה.
חיידקים אוראליים כמו למשל A.a., Actinomyces israelii, Capnocytophaga spp., Eikenella corrodens and P. intermedia, , יכולים בקלות לחדור לתוך מערכת הנשימה העליונה והריאות ולגרום לזיהום (24). ציטוקינים ואנזימים המשוחררים מרקמות החניכיים עלולים לשנות את האפיתל הנשימה ולעודד זיהום על ידי פתוגנים פוטנציאליים. קיימות ראיות מספיקות התומכות בקשר בין היגיינת הפה ירודה ומחלה פריודונטאלית לבין סיכון מוגבר של דלקת ריאות, בעיקר בחולים מאושפזים ומוסדיים. אצל מטופלים אלה שיפור היגיינת הפה ושטיפות חיטוי יכול להפחית את שכיחות דלקת ריאות עד 40% (25).
 

מחלות פריודונטאליות ודלקת פרקים ריאומטית
 רמות גבוהות של נוגדני חיידקים המאכלסים את כיסי החניכיים ואפילו חיידקים פריו-פתוגנים נמצאו בנוזל סינוביאלי של חולים עם דלקת מפרקים ריאומטית. קיימות עדויות לכך ש gingivalis P. מעורב בהגברת התגובות האוטואימוניות גורם אטיולוגי של דלקת מפרקים ריאומטית באנשים בעלי נטייה גנטית (26,27). מחקרים קליניים הראו קשר אפשרי בין מחלה פריודונטאלית ואובדן שיניים ודלקת פרקים ריאומטית, ההשערות היא שהמחלה הפריודונטאלית יכולה להיות גורם סיבתי בפתוגנזה של דלקת פרקים ריאומטית וגם להיפך. טיפול פרידונטאלי מוצלח שיפר את הסימנים וסימפטומים אצל חולים בדלקת פרקים. לסיכום, למחלה פריודנטאלית יכול להיות תפקיד סיבתי ישיר באתחול ובשמירת התגובה הדלקתית החיסונית בדלקת פרקים ריאומטית; עם זאת, כוחו של קשר עדיין לא ברור.
 

מחלות פריודונטאליות  וסרטן הלבלב
לזיהומים נגיפיים שונים נמצא קשר לסרטן, ביחד עם זאת, חיידקים שונים יכולים לעורר או לעודד צמיחת תאית לא נורמאלית על ידי התחמקות ממערכת החיסונית או דיכוי אפופטוזיס. מכיוון שמחלות הפריודונטאליות הנן זיהומים חיידקיים כרוניים אוראליים, חוקרים אחדים הציעו שהקשר בין מחלות חניכיים וסרטן הלבלב האפשרי. פריודונטיטיס כרונית עלולה לעודד סרטן הלבלב באמצעות דלקת מערכתית או לחילופין, באמצעות ייצור מוגבר של קרצינוגניים, כמו nitrosamines. Nitrosamines וחומציות בקיבה הוצעו כגורמים חשובים בהתפתחות סרטן הלבלב (28). אובדן השיניים המתרחש עקב היגיינה אוראלית ירודה עלול להוות סמן לפלורה של מערכת העיכול מזיקה יותר, וכתוצאה מכך בעלת  nitrosation אנדוגני מוגבר. למעשה, היווצרות אנדוגני של nitrosamines בחלל הפה אצל אנשים בעלי היגיינה אוראלית ירודה הנה עקב רמות גבוהות של חיידקי הפה בנוכחות ניטראט, לרבות ההליקובקטור פילורי, חיידק הנחשד כקשור להתפתחות סרטן הלבלב.
 

מחלות פריודונטאליות  ותסמונת מטבולית
למרות שבחולים עם תסמונת מטבולית נמצא מצב חניכיים ירוד ומחלה פריודונטאלית כרונית נקשרה עם תסמונת מטבולית, ללא קשר עם גורמי סיכון אחרים, יש צורך במחקרים נוספים כדי לאשר ולהבין את המהות של הקשר הזה, ביחד עם זאת, לאנשים הסובלים מתסמונת מטבולית מומלץ לעבור בדיקת חניכיים (29).
 
מחלות פריודונטאליות ומחלת כליות כרונית
גורמי הסיכון המקובלים למחלת כליות כרונית כוללים גיל מעל 60, סוכרת, שליטה גליקמית לא טובה, השמנה יתר, macroalbuminuria, עישון, רמה גבוהה בסרום של CRP, רמת כולסטרול גבוהה, רמות נמוכות של HDL, גזע,  מוצא אתנית, ועוני. גורמי סיכון מקובלים פחות, אך, שעלולים לסייע בהתפתחות או החמרת מחלת כליות כרונית כוללים מחלה פריודונטאלית ורמת ההשכלה (30,31).

מחלות פריודונטאליות ומחלת אלצהיימר
לאלצהיימר גורמים אטיולוגיה רבים כולל גורמים מזהמים וגורמי סיכון הקשורים לכלי הדם. גם לדלקת ככל הנראה תפקיד בפתופיזיולוגיה של מחלת אלצהיימר. פתוגנים מסוימים עלולים להאיץ את התגובה הדלקתית ולגרום לעלייה בחמצון, תוך כדי גרימת תגובות דלקתיות עם נזק חמצוני ופציעות בכלי הדם. לאור הפתופיזיולוגיה של המחלה הפרידונטאלית הכרונית, אין זה מפתיע כי היא עלולה להיות בעלת השפעות משמעותיות במוח (13). מצב ירוד בבריאות הפה נמצא בחולי אלצהיימר. עם זאת, יש לציין, כי התקדמות של דמנציה מלווה בחוסר הדרגתי לבצע טיפול עצמי, כולל היגיינת פה נאותה, בשל הזנחה עצמית וירידה קוגניטיבית בכישורים מוטוריים. הוצעו שני מנגנונים אשר יכולים להסביר את ההתקדמות מחלת אלצהיימר עקב מחלה פריודונטאלית: חיידקי ודלקתי. במנגנון הראשון, מספר חיידקים פריו-פתוגנים כגון denticola T. עלולים להתפשט אל המוח דרך נתיבים עצביים תוך ניצול הענפים של העצב הטריגמינוס; המנגנון השני מתבסס על העובדה שמולקולות דלקתיות הנגזרות מרקמות החניכיים (כלומר-1β IL, IL-6, IL8, TNF-α ו-CRP), מגדילות את רמת הדלקת במוח (32).
יתר על כן, מספר מחקרים מצאו קשר בין וריאציות בגן IL-1 גם במחלה פריודונטאלית וגם באלצהיימר. ביחד עם זאת, יש לציין שהקשר בין מחלה פריודונטאלית לאלצהיימר מוצע רק ממצאים על בסיס ממצאים עקיפים בלבד.
 
סיכום
למרות שהקשר הנסיבתי בין מחלות פריודונטאליות למחלות סיסטמיות אחרות איננו תמיד ברור, קיים קשר סטטיסטי בין המצבים הנ"ל. אבחנה ובמידת הצורך טיפול במחלה הפריודונטאלית מומלצים לאוכלוסיה כולה, אך, בעיקר לחולים ממחלות סיסטמיות שונות שנסקרו במאמר.

 

 

 בחן את עצמך: האם יש לך דלקת חניכיים?
 
90% מהאוכלוסייה סובלים מבעיות חניכיים. על מנת להבטיח שיניים וחניכיים בריאים ולהימנע מהתדרדרות למחלת חניכיים קשה חשוב לטפל בבעיות החניכיים עם הופעת הסימנים הראשונים. איגוד הפריודנטים בישראל (רופאי שיניים המומחים במחלות החניכיים) מציע כמה טיפים למניעת דלקת בחניכיים ומבחן עצמי פשוט לבדיקה האם את/ה נמצאים בקבוצת הסיכון לבעיות חניכיים, כמו עוד 90% מהאוכלוסייה.
 

1. האם הבחנת בנפיחות קלה בחניכיים או בתחושה של ספוגיות ורכות?
2. האם כשצחצחת שיניים או נגסת בתפוח ראית  סימנים (אפילו קלים) של דימום?
3. האם העירו לך על ריח רע מהפה?
4. האם יש לך רגישות למגע באזורים מסוימים בחניכיים?
5. האם צבע החניכיים שלך אדמדם או נוטה לאדום?

אם השבת אפילו לאחת השאלות בחיוב סימן שאת/ה סובל/ת מבעיות חניכיים ורצוי לפנות למומחה למחלות חניכיים (פריודונט) בהקדם.
 
כיצד נשמור על בריאות החניכיים?
הרופאים המומחים במחלות החניכיים מציעים כמה עצות פשוטות לשמירה וטיפול בשיניים ובחניכיים. יש לזכור כי הטיפול בחניכיים אינו חד פעמי ויש להקפיד עליו תמיד. דלקת חניכיים הנה בעיה שאם יופסק הטיפול בה ישנו סיכוי רב שתחזור.
 

1. יש לצחצח את השיניים פעמיים ביום.
2. למרות הדימומים מהחניכיים, חשוב לצחצח שינים ביסודיות ולא לקצר את זמן הצחצוח (הזמן המומלץ הוא 7-10 דקות בכל פעם).
3. לניקוי בין השיניים רצוי להשתמש בחוט דנטלי ובמברשות מיוחדות.
4. הצחצוח צריך להתבצע בצורה אופקית על הגבול שבין החניכיים לשיניים. בצורה זאת חודרים הסיבים של מברשת השניים למרווח בין השיניים לחניכיים ומוציאים את שאריות המזון ורובד החיידקים.
5. במידה והינך חושש שסובל ממחלת חניכיים, רצוי לפנות לרופא שיניים מומחה.
6.  לאחר הטיפול במחלת החניכיים יש להתמיד בטיפול השותף וביקורות אצל הפריודונט (מומחה למחלות חניכיים) בתדירות לפי המלצותיו המקצועית.

 מחלות חניכיים
 
יותר מ-30% מכלל האוכלוסייה הבוגרת בישראל (מעל גיל 30) ומעל 50% מהמבוגרים מעל גיל 55 סובלים מצורה מסוימת של מחלת חניכיים עם הרס של העצם התומכת בשיניים. אך, מכיוון שמחלת חניכיים (או נכון יותר לקרוא לה מחלה פריודונטלית, בלועזית פריו=סביב, דונטו=שן) מתפתחת בדרך כלל ללא כאבים, רוב האנשים אינם מודעים לכך שסובלים ממחלות אלה. למרות שלרוב מחלות החניכיים הנן מחלות של מבוגרים באחוז קטן של אנשים היא מתחילה להתפתח הרבה לפניכן, במקרים נדירים עוד במשנם הנשיר (שיני חלב) ובמקרים נוספים בגיל ההתבגרות.
 
מהי מחלה פריודונטלית?
מחלה זאת הנה מחלה זיהומית כרונית הנגרמת ע"י חיידקים ופוגעת בחניכיים ובעצם התומכת בשיניים. זאת אומרת שללא נוכחות של חיידקים אשר ביכולתם לגרום לנזק לא נצפה בהתפתחות המחלה. פיות של כל יצורי החיים וביניהם גם של בני האדם הנו, ביחד עם המעי הגס, בין האזורים המזוהמים ביותר בגוף, אך נוכחות של החיידקים איננה מספיקה כדי לגרום למחלה. בעצם כל המחלות הזיהומיות ללא הבדל במקום בגוף יתפתחו רק  במידה וסוג וכמות החיידקים יעברו את היכולת של מערכת החיסון להתגונן. כל עוד תפקוד של מערכת החיסונית ברמה מקומית יעילה דיו כדי להתמודד עם החיידקים הפתוגניים (בלועזית פתוס=מחלה, גני=יצירה). לכן כל גורם העלול לדכא את תפקודו של מערכת החיסון (כגון עישון, סכרת, מחלות אחרות, טיפול בתרופות מסוימות) ו/או להקשות על סילוק החיידקים באמצעות צחצוח יזרז את התפתחותה של המחלה הפריודונטלית. בבריאות מערכת החיסון גוברת על החיידקים ביכולתם להתפתח, לעומת זאת במצבים שסוג וכמות החיידקים עוברים את היכולת של מערכת החיסונית להתגונן מתפתחת מחלה. רמת הפגיעות למחלת חניכיים משתנה בין אנשים שונים, לכן קיימים אנשים "עמידים" יותר ופחות למחלה. מכיוון שמדובר במחלה זיהומית היא איננה מחלה "תורשתית" אך רמת ה"פגיעות" למחלה, קרי תפקוד של מערכת החיסונית ברמה מקומית הנו תורשתי. לכן קיים סיכון גבוה יותר לחלות במחלה פריודונטלית אצל האנשים שהריהם סבלו ממחלה זאת.
מחלה פריודונטלית יכולה להיות מצומצמת בהיקפה ולפגוע בשיניים מעטות או ברוב המשנן בפה. רובד החיידקים נדבק לשיניים וחניכיים וגורם תחילה לתגובה דלקתית קלה בחניכיים המאופיינת בנפיחות, אודם ודימום מהחניכיים, בד"כ ללא כאבים או אי-נוחיות כלשהם. לכן הופעת דימום בזמן צחצוח שיניים או העברת חוט דנטלי בין השיניים הנו סימן שצריך להדליק נורת הזהרה ובמידה והדימום מתמשך מעבר לתקופה של כשבוע יש לפנות לרופא השיניים המטפל לבדיקה ויעוץ. שלב הראשוני זה של המחלה נקרה ג'ינג'יביטיס (בלועזית ג'ינג'יווה=חניכיים, יטיס=דלקת).
 
ללא טיפול, ג'ינג'יביטיס יכול להתקדם ולגרום להרס העצם התומכת, מצב זה נקרה פריודונטיטיס. במהלך הזמן רובד  החיידקים יכול להתרבות ולצמוח גם מתחת לחניכיים, גם מתרחשת הסתיידותו ויצירת אבנית שן, על ותת-חניכית. חיידקים הנמצאים מתחת לחניכיים מיצרים רעלים הנספגים לשורש וגורמים היאלמות מוגברת של העצם התומכת בשיניים. החניכיים נפרדות מהשן ונוצרים כיסים מזוהמים סביב השיניים. כיסים הנ"ל מעמיקים עם התקדמות המחלה הפריודונטלית דבר הגורם לפירוק נוסף של הרקמות סביב השן (חניכיים ועצם). בסופו של התהליך השיניים מתחילות להתנדנד ומשנות את מיקומם בלסת, קיים ריח רע מהפה, הפרשת מוגלה מהחניכיים, נוצרים אבססים והשיניים חייבות להיעקר.
 
מכיוון שלא קיימת דרך בדוקה לשפר את תפקוד של מערכת החיסון ברמה מקומית כדי להתמודד עם עומס הזיהום, הדרך היחידה למנוע מחלת חניכיים הנה באמצעות גהות הפה נכונה. רובד חיידקים שלא הוסר יכול להסתייד תוך ימים ספורים ואז לא ניתן להסירו אלא ע"י טיפול מקצועי בלבד. גם לאחר טיפול, מכיוון שמדובר במחלה זיהומית, ללא השגת היגיינה אוראלית תקינה לא יהיה ניתן למנוע התפתחות מחודשת של המחלה. ביקורות תקופתיות אצל הרופא שיניים  ו/או שיננית לצורך הדרכה בגהות הפה וסילוק אבנית הנן חיוניות לשמירת על בריאות החניכיים.
 
גורמים כלליים המסעים להתפתחות מחלת החניכיים הנם: עישון (המדכא בין היתר את תפקוד של מערכת החיסון), מחלות כלליות (סכרת, ומחלות הפוגעות בתפקודה של מערכת החיסון), נטילת תרופות מסוימות, מתח נפשי, גורמים תורשתיים, שינויים הורמונאליים ותזונה לא מאוזנת.
 
מחלה פריודונטלית לא רק גורמות לאובדן שיניים אלה שהן פוגעת גם בתפקוד של מערכות אחרות בגוף. גורמת להחמרת סכרת ולקושי רב באיזונה ע"י טיפול, הדרך המדויקת של ההשפעה של המחלה הפריודונטלית להחמרת הסוכרת איננה ברורה דיו, אך ברור שהמחלה גורמת להעלאת רמת הסוכר בדם לכן תקופות ארוכות יותר הגוף מתפקד עם רמה גבוה של סוכר.  מגביר את הסיכון למחלות במערכת הנשימה, כמו זיהומים אחרים בפה מחלה פריודונטלית קשורה עם סיכון גבוה לשיהומים בדרכי הנשימה. מחלה פריודונטלית מגבירה בצורה ניכרת את הסיכון למחלות לב, קיימת אפשרות שחיידקים שמקורם בכיסים המזוהמים בחניכיים נכנסים למחזור הדם דרך החניכיים המודלקות גורמים לגושים קטנים אשר עלולים לגרום לסתימת אורכים קטנים, השארה נוספת הנה שתהליך הדלקתי הנגרם עקב המחלה מעודד הצטברות של שכבת שומנים בתוך האורכים הקורונריים המזינים את הלב. אצל נשים בהריון הסובלות ממחלה פריודונטלית נפיצות של לידות בטרם זמן ותינוקות בעלות משקל נמוך הנה פי-7 לעומת נשים הלא סובלות ממחלה זאת.
 
מהו הטיפול המומלץ למחלה פריודונטלית?
שלב ראשון בטיפול הנו אבחנה נכונה, רופא מומחה למחלות חניכיים (פריודונט) מיומן לבצע בדיקה מקיפה קלינית ובאמצעות צילומי רנטגן ולקבוע את חומרת המחלה. מומחה הנו קודם רופא כללי אשר עבר התמחות רבת שנים וקבל תואר מומחה ממשרד הבריאות לאחר שהשלים את כל הדרישות הקבועות בחוק לצורך כך לכן חשוב ביותר להקפיד להיבדק על ידי רופא מומחה.
 
בשלבים הראשוניים של המחלה (ג'ינג'יביטיס) ניתן לטפל בקלות ע"י רופא השיניים הכללי ביחד עם שמירה על גהות הפה נכונה בעזרת שיננית. צחצוח נכון, בטכניקה, זמן הדרוש ועם האביזרים הדרושים  וטיפול תחזוקה תקופתי אצל שיננית מוסמכת הנם המפתח להצלחת הטיפול ב ג'ינג'יביטיס.
שלבים מתקדמים יותר מצריכים את התערבותו של מומחה למחלות חניכיים.
טיפולים במחלה פריודונטלית מתקדמת כוללים סילוק אבנית הצמודה לשיניים על ותת-חניכית, החלקת שטח פני השורש (הקצעת שורשים), טיפולים תרופתיים במקרים מסוימים וגם טיפולים כירורגיים.
 
שטיפות פה ומשחות שיניים למיניהן אינן יעילות לטיפול במחלה פריודונטלית מתקדמת מכיוון שהן לא חודרות מתחת לחניכיים, לכן יכולות לשנות רק את מראה החניכיים ולהפחית את הסימנים הקליניים לדלקת (אודם, נפיחות ודימום) אך לא משפיעות כמעט על הרובד החיידקים מתחת לחניכיים שהוא הגורם המזיק העיקרי. 
שימוש באנטיביוטיקה סיסטמית איננו יעיל מכיוון שהתרופה לא חודרת אל תוך השורש של השן, לכן איננה מצליחה "לחסל" את כל החיידקים הפתוגניים ותוך פרק זמן קצר ביותר כמות החיידקים מגיעה לרמה הקודמת של לפני מתן האנטיביוטיקה. במקרים מתאימים, ניתן לשלב מתן אנטיביוטיקה עם טיפול אחר כדי להשיג תוצאה טובה יותר. היום קיימת אפשרות לשלב בטיפול הפריודונטלי שימוש בתרופות שמוחדרות אל תוך הכיס לאחר ניקויו: משחה של מינוציקלין (סוג של טטרציקלין), חוטים ספוגים בטטרציקלין, או חומר אנטיספטי בשם קלורהקסידין. ניתן להחדיר את הקלורהקסידין לכיסי החניכיים באמצעות שטיפה עצמית עם מזרק מיוחד, בעל מחט קטומה או ניתן להשתמש בטבליות זהירות בשם פריו-צ'יפ המוחדרות ע"י הרופא ומשחררות את החומר הפעיל במשך כמה ימים. פריו-צ'יפ הנו פיתוח ישראלי והוא נמכר בעולם כולו.
לאחרונה נוספה תרופה נוספת, מדובר באנטיביוטיקה מסוג דוקסיסיקלין (עוד סוג של טטרציקלין) במינון נמוך, בשם מסחרי פריוסטת (®Periostat). התרופה איננה ניתנת עקב אפקט נוגד חיידקים שכנראה הנו נמוך ביותר בגלל מינונה אלא שתרופה זאת מדכא את המנגנון של הרס הרקמות התומכות בשן בתהליך הדלקתי-זיהומי שתואר קודם. מתן תרופה זאת ביחד עם הקצעת שורשים בעל השפעה טובה יותר מהטיפול ללא מתן התרופה, אך התרופה חייבת להינתן בהתמדה פעמיים ביום במשך חודשים רבים ותופעות הלוואי של מתן אנטיביוטיקה במינון נמוך במשך זמן רב אינן ברורות עד תום.
 
ללא כל ספק הטיפול האפקטיבי ובדוק ביותר לטיפול במחלה פריודונטלית מתקדמת הנו הטיפול הכירורגי (ניתוחי חניכיים). במהלך טיפול זה מופרדות החניכיים מהשיניים, הרקמה הדלקתית מסולקת, יש גישה ישירה לשורשי השיניים וניתן לסלק עד תום את כל המשקעים (אבנית) וכל הגורמים המזהמים. בסוף ההליך הכירורגי החניכיים נתפרות חזרה למקומן.
הבעיה העיקרית של הטיפולים הכירורגיים הקונבנציונאליים הייתה שהרקמות התומכות אשר נהרסו במהלך המחלה לא משוחזרות בכלל. שימוש בשתלי עצם מסוגים שונים עטופים  בבד או ירעה זעירה של חומר מבודד נספג או לא נספג (ממברנה) יועד לפתור בעיה זאת. בשנים האחרונות בלבד נכנס לשימוש חומר ביולוגי פעיל המורכב מפרוטאינים משטית האמייל אשר מיושמים על שטח פני השורש החשוף במהלך הטיפול הכירורגי ומעודד יצירה מחודשת של העצם התומכת בשיניים בתוך הלסת בהצלחה רבה. חומר זה מוכר בשם אמדוגיין (Emdogain®) הנו פטנט עולמי של חברה שוודית ומשווק גם בישראל. תוצאות הטיפול באמדוגיין הנם תמיד טובות יותר מאשר טיפול דומה ללא שימוש בחומר זה, אין תופעות לוואי לחומר זה והוא מאושר לשימוש ע"י הFDA והשוק אירופאי המשותף וברור שגם ע"י משרד הבריאות הישראלי. המגרעת היחידה לשימוש בחומר זה הנו מחירו היחסית גבוה, אך  בהתחשב בעובדה של תוצאות רצויות יותר מדובר בפריצת דרך חשובה ביותר בטיפול הפריודונטלי.
 
לאחר שהדלקת נרפאת, הנפיחות יורדת, והחניכיים מתכווצות, השיניים נראות ארוכות יותר, שורשי השיניים החשופים סובלים מרגישות יתר לשינוי טמפרטורה ולפעמים גם לאכילת דברים מתוקים ואפילו למגע, אך תופעות לוואי לאחר ריפוי ממחלה פריודונטלית חולפות עם הזמן לפעמים בעמן, אפילו בלי טיפול מיוחד ומתרגלים למצב החדש, אך עדיף מצב זה מלהישאר כלל בלי שיניים.
 
פריודונט מבצע גם מגוון רחב של טיפולים נוספים כגון כיסוי של שורשים חשופים, טיפול בחניכיים סביב שיניים לקראת שיקומן ע"י כתרים, טיפולים כירורגיים להגברת האסטטיקה בחיוך. כמוכן גם טיפולים כירורגיים הקשורים לתכנון והתקנת שתלים כולל השתלות עצם לצורך הרחבת או הגבהת האזורים מחוסרי עצם.
 
למרות שיש ברשותנו את הכלים הדרושים לטיפול במחלה פריודונטלית בתנאי שהיא הובחנה בזמן ושטרם נספגה מרבית העצם התומכת בשיניים המחקר במציאת פתרונות טובים יותר הנו נרחב. כיוונים העתידיים של הטיפול הפריודונטלי הנם פיתוח של חיסון למחלה, אך הדבר נתקל בבעיות רבות עקב ריבוי הגורמים המזהמים והקושי ביצירה חיסון יעיל עושה שעוד לפנינו עבודה מרובה לפני השגתו. פיתוח של דור חדש של חומרים סיסטמיים אשר עשויים למנוע או לנטרל את האפקט ההרסני של החיידקים המזהמים. פיתוח של חומרים אינדוקטיביים (בדומה לאמדוגיין) ליצירה מחודשת של העצם שנספגה עקב המחלה אך מיוצרים בהנדסה גנטית ולא לקוחים מן החיי, ויותר מכך שלא יהיה הכרח בבצוע פרוצדורה כירורגית מורכבת כדי ליישומיו, אך גם בתחום זה הדרך עוד הנה ארוכה.
 
אך חשוב מכל, הדרך הטובה ביותר לטיפול במחלה הפריודונטלית הנה מניעתה באמצעות גהות הפה נכונה וביקורות תקופתיות אצל הגורמים המקצועיים לצורך תחזוקה שוטפת.  
 
 
 
פרופ' קרלוס נמקובסקי. מומחה לפריודונטיה. פרופסור במחלקה לפריודונטיה ושתלים דנטליים, ב"הס לרפואת שיניים, אוניברסיטת תל-אביב.  
 
http://www.professor-nemcovsky.com/image/users/210711/ftp/my_files/%D7%A1%D7%99%D7%91%D7%95%D7%9B%D7%99%D7%9D%20%D7%91%D7%A9%D7%AA%D7%9C%D7%99%D7%9D%20%D7%9E%D7%90%D7%9E%D7%A8%20%D7%A0%D7%9E%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A1%D7%A7%D7%99.pdf?id=30697667

http://www.professor-nemcovsky.com/image/users/210711/ftp/my_files/%D7%9E%D7%90%D7%9E%D7%90%20%D7%A4%D7%A8%D7%99-%D7%90%D7%99%D7%9E%D7%A4%D7%9C%D7%A0%D7%98%D7%99%D7%98%D7%99%D7%A1%20%D7%A0%D7%A7%D7%95%D7%93%D7%AA%20%D7%9E%D7%92%D7%A2%2001-17.pdf?id=30697666

http://www.professor-nemcovsky.com/image/users/210711/ftp/my_files/%D7%9E%D7%90%D7%9E%D7%A8%D7%95%20%D7%A9%D7%9C%20%D7%A4%D7%A8%D7%95%D7%A4'%20%D7%A0%D7%9E%D7%A7%D7%95%D7%91%D7%A1%D7%A7%D7%99%20%D7%A2%D7%9C%20%D7%A0%D7%A1%D7%99%D7%92%D7%AA%20%D7%97%D7%A0%D7%99%D7%9B%D7%99%D7%99%D7%9D%20%D7%9C%D7%93%D7%A0%D7%98%D7%9C%20%D7%98%D7%A8%D7%99%D7%91%D7%99%D7%95%D7%9F.pdf?id=30697665